Avec Hervé Castanet, Michel Grollier, Françoise Labridy, Françoise Haccoun, Catherine Lacaze-Paule, Claudine Valette-Damase…
SOMMAIRE
Présentation des auteurs — p. 7
Préface. Cynthia Fleury — p. 9
Introduction. Amandine Simon, Alexia Duchêne et Yves-Marie Le Guernic— p. 15
I- Expériences cliniques
Réel des pertes et insistance du désir— p. 21
Delphine de Vigan. « Merci »— p. 21
Alexia Duchêne. Perte et désir, être sujet en EHPAD— p. 23
Yves-Marie Le Guernic. De la perte au grand âge— p. 31
Catherine Lacaze-Paule. Vieillir, c’est vivre— p. 42
Les effets du temps sur le corps, comment s’en débrouille le sujet ? — p. 57
Pr Éric Watier & Dr Nicolas Bertheuil. La chirurgie plastique ou la chirurgie du corps transformé— p. 57
Amandine Simon. Tic-Tac, une tentative pour faire exister le temps— p. 67
Hervé Castanet. Corps, jouissance, logique signifiante. Une présentation de malade dans un service de géronto-psychiatrie. À propos du syndrome d’Ekbom — p. 76
II- Quand les personnes âgées rencontrent les idéaux contemporains
Les institutions qui accueillent— p. 87
Pierre-Yves Malo. Psychologue en gérontologie : une construction progressive — p. 87
Françoise Haccoun. La psychanalyse à l’épreuve des soins palliatifs auprès de sujets âgés — p. 96
Françoise Labridy et Marie-Odile Caurel. Accueillir des corps qui s’échappent — p. 107
Claudine Valette-Damase. Une clinique du vieillir — p. 130
La société et le politique
David Le Breton. Pluralité de la vieillesse — p. 141
Arnaud Campéon. Vieillir en solitude : expériences sociales et enjeux identitaires — p. 151
Christiane Vollaire. Des formes de la discrimination — p. 161
Martial Van Der Linden. Penser autrement le vieillissement cognitif et cérébral problématique — p. 171
Postface. Dépendance. Michel Grollier. — p. 183
Introduction
De plus en plus présents depuis les années 2000 dans les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, les psychologues rencontrent des sujets dont on ne parlait pas beaucoup jusqu’alors. Au contraire de la clinique de l’enfance et de l’adolescence, la clinique du vieillissement est peu voire pas du tout abordée dans le cursus universitaire qui forme les psychologues. Il s’agit alors pour chacun d’entre eux de s’enseigner à partir de la boussole théorique qui l’oriente.
C’est ce constat qui nous a réuni, psychologues cliniciens travaillant en EHPAD ou auprès de personnes « âgées », autour d’un travail de groupe nommé cartel. De cette réflexion collective est né le désir de parler de cette clinique que nous rencontrions – pour autant qu’une clinique spécifique au vieillissement existe. C’est d’ailleurs une des questions centrales de l’ouvrage : y-a-t-il une clinique du vieillissement ? Les psychologues rencontrent des sujets « âgés » donc, mais aussi dits « déments » ou « dépendants ». Que viennent indiquer, voire recouvrir, ces signifiants dans l’accompagnement de ces sujets dans les institutions ?
La vocation de cet ouvrage est de transmettre des éléments cliniques et théoriques aux soignants, aux étudiants et à ceux qui s’interrogent sur ce sujet tout en proposant un pas de côté par rapport au discours médical ou économique qui enserre la question du vieillissement. En effet, l’actualité est plus que jamais animée de scandales autour de la « prise en charge » des personnes âgées en EHPAD ainsi que sur les conditions de travail du personnel.
Nous avons choisi de mettre en avant la façon dont la psychanalyse permet de rencontrer des sujets dits « âgés », la richesse de ses interventions et la créativité qu’elle suscite tant chez les cliniciens que chez les patients eux-mêmes. L’orientation psychanalytique nous enseigne sur la clinique au cas par cas et l’importance d’accueillir ce qui fait souffrance pour le sujet. La vieillesse pourrait-elle être entendue comme une période traumatique venant interroger le sujet dans son être, comme « un désordre provoqué au joint le plus intime du sentiment de la vie[1] » ? Ce point de départ dans le travail de l’ouvrage ouvre la voie à accueillir la « personne âgée » différemment – le sujet de l’inconscient freudien n’ayant pas d’âge. Ce sont les événements relatifs à une certaine temporalité qui met le sujet en lieu et place d’être un « vieux » et qui sont à prendre en compte dans la rencontre avec lui.
De plus, la question du « vieillir aujourd’hui », dans la société contemporaine, est abordée ici au regard de différentes disciplines. Afin d’être au plus près de cette réalité, il s’agira de mettre en lumière ce que les auteurs issus de champs de recherche connexes peuvent dire du vieillissement. Avec la psychologie notamment, dont la pratique et les recherches apportent des précisions sur la manière de concevoir autrement le vieillissement, y compris dans les cas de maladies neuro-dégénératives. Les thérapies non médicamenteuses montrent aujourd’hui tout leur intérêt[2]. Les psychologues ont quelque chose à dire de leur pratique dans les EHPAD, dans les rencontres avec les résidents, les professionnels et les familles.
Les sciences humaines, telles que l’anthropologie, la sociologie ou la philosophie, nous proposent un apport supplémentaire dans ce travail autour de la question du vieillissement : comment, dans notre modernité, vieillit-on ? La société participe-t-elle de la « solitude au grand âge » ? Quelle place propose-t-elle pour nos aînés ?
Le propos des chirurgiens plasticiens résonne avec cette modernité et ces demandes pour rester jeune – à tout prix. Intervenir sur le réel du corps soulève la question des modalités de réponse à la demande et invite à une réflexion inter-disciplinaire.
Les psychanalystes qui travaillent auprès des équipes, sur des questions relatives au grand âge et à l’approche de la mort, en EHPAD ou dans un service de soins palliatifs, proposent ainsi à chacun la possibilité d’instaurer un écart d’avec un savoir pré-établi sur une pathologie ou une tranche d’âge. De plus, les rencontres avec le vieillissement ont diverses coordonnées : dans l’intimité d’un cabinet de consultation, dans le collectif d’un groupe de parole en EHPAD, ou encore dans le dispositif inédit d’une présentation de malade dans un service de psycho-gériatrie.
Enfin, la nouvelle de Delphine de Vigan nous conduit à réfléchir à partir de la relation d’une jeune femme et de sa grand-mère. Nous nous questionnons avec elles sur ce que le vieillissement évoque, dans ses dimensions de parole, de pertes et de désir.
Alexia Duchêne, Yves-Marie Le Guernic et Amandine Simon
[1] J.-A., Miller, « Effet retour sur la psychose ordinaire », Quarto 94-95, juin 2009, p. 40-51 ; Lacan J., « D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose », Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 558.
[2] Suite à un arrêté paru au Journal Officiel, les médicaments « anti-Alzheimer » sont déremboursés depuis le 1er août 2018. La HAS (Haute Autorité de Santé) estime en effet que « leur service médical rendu (SMR) est insuffisant, en raison de leur efficacité non démontrée et de leurs risques parfois grave ».
Préface, Cynthia Fleury-Perkins
Vieillir, bien vieillir, retarder la dépendance, prolonger l’autonomie le plus longtemps possible, préserver le fonctionnel alors que le pathologique a pris la main, c’est cela l’enjeu pour les plus de 80 ans, qui paraissent en bonne santé. Il y a tellement de types de vieillissements à l’intérieur du vieillissement, tellement de vulnérabilités qui s’accumulent et qui peuvent avoir un effet destructeur alors que séparées, et surtout plus anticipées, elles seraient encore réversibles. Le vieillissement humain est un processus multiple qui entraîne des pertes variables cognitives, émotionnelles, motrices, végétatives, sans parler du fait qu’il est renforcé par des critères sociétaux, comme la catégorie socio-professionnelle, les territoires d’habitation, la personnalité, le milieu social, l’environnement familial, etc. S’il fallait définir le phénomène de façon plus globale, ce serait l’idée d’un affaiblissement général, d’un ralentissement, d’un empêchement. Montaigne voyait la chose positivement en évoquant l’idée de la fin de l’embosegnement, comme si vieillir correspondait enfin à l’entrée dans le temps libre et destiné aux choses primordiales. La réalité moderne est quelque peu différente et moins loquace sur le fait de vieillir, et surtout de vieillir dans la dépendance. Vieillir devient alors l’entrée dans l’irréversibilité. Les plus philosophes d’entre nous diront, avec Jankélévitch, que l’irréversible est structurel de la vie, là depuis toujours, inséparable du « temps » sans lequel il n’y a pas de forme de vie possible. Le temps, c’est le monde nécessairement à « l’endroit », jamais d’à rebours possible, comme dans l’illusion spatiale du chemin à rebrousser. Mais, disons, qu’au quotidien, dans la vie de tous les jours, être en bonne santé, c’est avoir la possibilité du réversible, même s’il ne s’agit jamais de revenir exactement à l’état antérieur.
Une nouvelle génération va rentrer dans cette aventure individuelle et collective du vieillissement, celle de 68. Avec elle, de nouvelles attentes, de nouveaux comportements, une volonté farouche du maintien de l’autonomie, une peur panique de la dépendance et de peser sur sa famille, un gros diktat de la performance dont il faut se dessaisir, sans doute une opportunité pour les politiques publiques du bien vieillir de monter en grade. Car l’affaire est néanmoins loin d’être idyllique. Une fois les premiers pas pris dans la spirale de la dépendance, nous ne savons pas bien faire. Et nous faisons mal, voire du mal, et – comble de l’ironie – chèrement. Passé la bonne nouvelle de l’entrée dans le quatrième âge plus tardive, et donc d’un allongement de la vie en bonne santé, passé celle-ci, il y a la réalité des EHPAD et des maintiens à domicile quasiment impossibles à respecter lorsqu’ils sont souhaités. Tout coûte trop cher, les services de soins à la personne sont manquants, les compétences ne sont pas assez qualifiées, la main d’œuvre de qualité manque elle-aussi, la déconsidération de la vieillesse est patente, malgré les bonnes intentions, l’épuisement professionnel des personnels est réel, le manque de temps, de considération de la singularité des patients est total… Alors, il y a la solution essentielle qui est de retarder, le plus tard, possible l’entrée dans la dépendance. C’est là un choix public nécessaire. Améliorer la culture préventive, mettre en place des consultations « grand âge » dès cinquante-cinq ans, quand précisément tout peut être anticipé pour éviter l’irréversibilité, trop rapidement, valoriser la médecine fonctionnelle et non pas seulement l’approche pathologique ou polypathologique, travailler de façon plus « holistique » la médecine, se souvenir que l’approche de la santé n’est pas strictement organique mais liée à la personne tout entière.
Dans son avis 128[1], le CCNE a voulu montrer comment le choix de l’institutionnalisation de l’hébergement des personnes âgées dépendantes n’allait pas nécessairement de soi, qu’il était dès lors important de diversifier grandement l’offre d’hébergement pour qu’elle puisse correspondre réellement au consentement des personnes intéressées. « Le taux de dépression dans les EHPAD est un indicateur de la souffrance et de la solitude; de même, les chiffres du suicide des personnes âgées, particulièrement autour des décisions d’institutionnalisation devraient nous alarmer », rappelait l’avis. La surmédicalisation a été aussi un choix sociétal qui peut se comprendre vu le polypathologique de la dépendance chez la personne âgée. Mais quand celle-ci vire à rendre plus vulnérable encore les individus, il est urgent d’interroger cet effet pervers. Une des questions essentielles a été celle-ci : quelle place pour le risque dans le soin ? S’agit-il toujours de soin, lorsque pour préserver la sécurité des personnes, on en finit par mettre en place des mesures extrêmement liberticides et disproportionnées ? S’agit-il ici de protection de la personne ou de protection des établissements par rapport à des recours juridiques ? S’agit-il aussi de manque de personnel ne pouvant assumer un soin « humain », qui sait prendre le temps pour précisément éviter les désagréments qu’une approche trop rationaliste produit ? Les exemples sont multiples et donnent un sentiment amer : attacher les personnes à leur lit, à leur chaise, pour éviter qu’elles ne tombent, les forcer à manger pour éviter la dénutrition, les empêcher de déambuler pour ne pas les perdre, les priver d’une vue pour éviter qu’elles n’aient le désir de s’échapper, les priver de plaisirs simples gastronomiques parce qu’il y a des risques d’allergie. La maltraitance est pavée de bonnes intentions, mais là aussi, il est temps de remettre de l’éthique là où il n’y a que du sécuritaire et du calcul coût/bénéfice. « Nous faisons donc le constat au terme de ce travail préliminaire d’une situation parfois indigne qui génère en miroir un sentiment d’indignité des personnes et accroit l’angoisse de vieillir dans notre société. Elle interpelle aussi incontestablement le respect des droits et libertés fondamentales reconnues à toute personne. La vulnérabilité due au grand âge et à la perte d’autonomie doit, justement, faire l’objet d’une vigilance accrue des pouvoirs publics. Notre Société se doit désormais d’être davantage inclusive vis-à-vis de ses citoyens âgés notamment en établissement, où se pose plus que jamais la question du maintien du lien social. »
Cicéron vantait les mérites de l’âge, à l’âge même où il se sentait exclu de la communauté publique, sans doute le faisait-il pour conjurer ce phénomène déjà existant de la mise au rebut des anciens. Mais dans les textes, il prônait encore l’inverse, la vieillesse comme climax de la vie, comme somme du meilleur, comme parachèvement raisonnable des jours traversés. Son vieillard séduit les plus jeunes par sa faconde, son expérience, son sens de l’important, sa capacité aussi de ne pas se laisser distraire par l’anodin ou les vains plaisirs. Et puis par cet art, aussi, de savoir ne pas rater sa sortie, comme si la vie correspondait à une scène dont il faut savoir être un jour le héros et le suivant celui qui s’en va avec panache. La modernité, alors même qu’elle a provoqué l’allongement de la vie, est plus dure avec la vieillesse : elle la chosifie. Il faut lire Beauvoir pour découvrir comment la vieillesse n’est pas continuité mais rupture, descente, dégénérescence, qu’elle ne signe aucun succès. C’est juste la fin et c’est pathétique. Rien ne sera pardonné ni permis à la vieillesse : elle est infantilisée sans recevoir les charmes de l’enfance ; elle est désexualisée ou alors mise en accusation si elle joue les nostalgiques du libidinal. Elle sera jugée écœurante si elle est trop sentimentale, affective, émotionnelle… Seulement, pour tous ceux qui sont en contact avec la dépendance âgée, il s’agit souvent de cela, d’êtres aux prises du débordement sensoriel, qu’il soit terriblement déficitaire ou terriblement exacerbé. Il pourra y avoir des colères inexpliquées, des crises paranoïaques, des manies qui virent aux troubles obsessionnels compulsifs, des larmes qui ne peuvent être retenues, il y aura cette fébrilité de l’être, cet « à fleur de peau » permanent qui fatigue chacun et dont la majorité d’entre nous refuse la place dans ce monde hypernormalisé.
En amont du projet de loi annoncé concernant le grand âge (2019), une Commission « Grand âge et autonomie » (GAA) a été lancée pour élaborer la démarche holistique nécessaire pour penser cette question. Une grande concertation citoyenne « Comment mieux prendre soin de nos aînés ? » l’a inaugurée, avec dix grandes thématiques : architecture de gestion et de pilotage du risque de perte d’autonomie liée au grand âge ; droits et prestations universels à domicile comme en établissements ; schémas de financement de la couverture du risque de perte d’autonomie liée au grand âge ; parcours des personnes âgées et droit à un service de qualité ; prévention de la perte d’autonomie et bien vieillir ; accroître l’attractivité des métiers et des carrières de l’aide et du soin aux personnes âgées ; Aidants, familles et bénévolat ; diversification de l’offre d’hébergement et de prise en charge ; bonnes pratiques locales et expériences étrangères, accès au numérique et aux services publics ; adaptation de l’hôpital à la personne âgée et faire de l’hôpital un pôle d’expertise gériatrique. Un énième plan ? Sans doute. Mais une génération de personnes âgées différente, issue des idéaux culturels de 1968, qui rend l’obligation d’efficace encore plus déterminante, et une situation hospitalière et des EHPAD en crise indéniablement qui implique, là aussi, des actions concrètes et démultipliables, tant celle-ci traduit une vraie désespérance des personnels du soin et des familles.
Ici, il faut lire les différents textes des contributeurs pour saisir l’âpreté de la situation des personnes âgées mais aussi des aidants et des soignants, comment il n’est pas aisé de faire la différence entre les besoins, les attentes et les désirs des patients âgés, comment le patient en soins palliatifs se retrouve seul face à sa propre mort et comment pour les soignants, la solitude est aussi tout aussi grande face à la mort de l’autre, comment la clinique analytique est déterminante et pourtant si complexe tant la verbalisation des sujets âgés fait l’expérience du « manque du mot », des troubles cognitifs, des émotions à fleur de peau. L’expérience de la perte, voilà comment on pourrait qualifier l’entrée définitive dans la vieillesse. L’expérience de l’appauvrissement sensoriel, oublier le temps et l’espace, ne plus vraiment savoir où l’on est, et puis un jour, ne plus vraiment savoir qui l’on est. Petit à petit, le sujet âgé n’est plus capable d’habiter le monde, de faire lien avec cette idée d’un monde interagissant avec lui, il devient alors fantomatique. Les contributions dressent un portrait dur des corps en présence, qui semblent tous être maltraités alors que personne ne semble vouloir cela. Le corps des personnes âgées est douloureux, mais s’occuper du corps douloureux d’un sujet âgé est dur pour le corps plus jeune, qui manque de temps et de formation, et parfois d’envie, pour faire cette tâche devenue quasi sacrificielle dans le monde actuel. Il faut lire ces textes de la clinique du vieillissement pour cerner, enfin, ce que la société tend trop à faire disparaître : la parole des sujets âgés, leur consentement, leur désir, leur jouissance, leur corps transformé, la tendresse et la cruauté de la confrontation avec le temps qui passe pour toujours. Tel est peut-être l’enseignement de la psychanalyse : comprendre que la chosification de la vieillesse est une démence sociétale et que c’est uniquement en acceptant que nous sommes bien cet être âgé, et pas seulement « l’autre », qu’enfin une clinique du sujet sera digne de ce nom.
Cynthia Fleury-Perkins, Professeur au Conservatoire National des Arts et Métiers. Titulaire de la chaire Humanités et Santé.
[1] Comité consultatif National d’Ethique, avis 128, « Enjeux éthiques du vieillissement Quel sens à la concentration des personnes âgées entre elles, dans des établissements dits d’hébergement ? Quels leviers pour une société inclusive pour les personnes âgées ? ». Rapporteurs : Regis Aubry, Cynthia Fleury.
